KP4 untuk Guru PNS

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

01.  Nama lengkap                               :                                                           NIP :

02.  Tempat/tgl. Lahir                           :

03.  Jenis Kelamin                               :

04.  Agama                                           :

05.  Kebangsaan                                  :

06.  Pangkat/Golongan                        :

07.  Jabatan Struktural/Fungsional      :

08.  Pada Instansi Dept./Lembaga      :

09.  Masa Kerja Golongan                   :       Th      Bln, Masa kerja tambahan :    Th     Bln

  masa kerja seluruhnya :     Th     Bln

10.  Digaji menurut                               : PP Nomor     Tahun          dengan gaji pokok Rp.

11.  Alamat/tempat tinggal                   :                                    

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................................

    .........................................................................................................................................................

    dengan mendapat penghasilan sebesar          Rp. ............................... sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda                  Rp. ............................... sebulan

c. kawin sah dengan :

No.	Nama Istri/Suami/Anak	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan sebulan	Keterangan
		Kelahiran (Umur)	Perkawinan
	Dalam Tanggungan :

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya :                     (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui

Kepala SMP PGRI I Batanghari                                                          Yang menerangkan,

#Tanggungan anak yang 
telah melebihi umur 21 dan 
masih sekolah/kuliah, harap 
dapat melampirkan surat 
keterangan sekolah/kuliah